Aanvraag medailles Cultuurraad Knokke-Heist

E-mail aanvrager

Naam & familienaam aanvrager	Telefoonnummer
Naam & familienaam aanvrager	Telefoonnummer

Naam & familienaam genomineerde	E-mail	Telefoonnummer
Naam & familienaam genomineerde	E-mail	Telefoonnummer

Keuze medaille

Zilveren medaille

Gouden medaille

Lid van welke vereniging?

Totaal aantal jaar/maand lid van de vereniging	van	tot
Totaal aantal jaar/maand lid van de vereniging	van	tot

Totaal aantal jaar/maand bestuurslid van diezelfde vereniging	van	tot
Totaal aantal jaar/maand bestuurslid van diezelfde vereniging	van	tot

Korte beschrijving carrière als bestuurslid van de genomineerde